Por Carlos Álvarez
MEDEVAC es la abreviatura de "Medical evacuation", que se utiliza en la jerga médico-militar para englobar el conjunto de medios y técnicas destinados a la evacuación de heridos en combate y su transporte hacia áreas de mayor complejidad médica, asistiendo al paciente durante el traslado, con personal entrenado y equipos adecuados.
El término MEDEVAC se aplica generalmente a un vehículo, a un avión, o a un helicóptero usado como ambulancia (a veces llamada una "ambulancia del aire"). Esto permite el transporte rápido de las personas seriamente dañadas, particularmente pacientes del trauma, de la escena del accidente al hospital. Llevan la mayoría de los pacientes transportados por MEDEVAC a un hospital especializado conocido como centro del trauma. MEDEVAC puede ser interpretado mal, pues puede no clarificar si se están utilizando medios aéreos o terrestres, por lo tanto esl mejor aclarar esta cuestión durante el planeamiento y la comunicación.
El potencial militar inmenso de la práctica fue observado con el desarrollo del helicóptero. El ejército norteamericano inició esta técnica salvavidas en Burma. luego de la WW II. Establecieron hospitales semipermanentes de campo inmediatamente detrás de las líneas del frente, que permitieron que los soldados heridos recibieran tratamiento médico completo después de un vuelo corto en helicóptero. Esta táctica militar fue popularizada en la película M*A*S*H de los años 70.
En terminología militar americana moderna, MEDEVAC se distingue a menudo de la evacuación de casualidad, CASEVAC. En este contexto, MEDEVAC se refiere al traslado de un paciente desde el punto de lesión o desde un punto de "triage" o concentración de heridos, a un centro de atención médica o entre los diversos niveles de complejidad en la asistencia médica, mientras que CASEVAC se ha limitado a la recolección casual de heridos por parte de vehículos o medios no preparados para la atención médica. CASEVAC es utilizado ampliamente por el U.S. Marine Corps. Los helicópteros de CASEVAC son de combate y, de acuerdo a necesidades, pueden aterrizar en las zonas calientes a que no pueden llegar los helicópteros de MEDEVAC, debido al fuego hostil. El avión o helicóptero de MEDEVAC es por consiguiente un medio aéreo modificado con el equipo de soporte vital a bordo así como de personal médico y paramédico entrenado como parte de la tripulación aérea. El aparato está marcado con el Red Cross/Crescent, y como tal, cubierto por la convención de Ginebra, de tal modo permitiendo que la tripulación aérea lleve solamente las armas personales. En los fuerzas armadas de los E.E.U.U., la misión de MEDEVAC es realizada sobre todo por el U.S. Army.
La Sanidad Militar existe como cuerpo dentro del Ejército Argentino desde 1868, cuando fue sancionada la Ley Nro 2.377, pero sus orígenes se remontan al tiempo de la colonia.
Durante la Primera Invasión Inglesa en 1806, los estudiantes de protomedicato prestaron sus servicios a los heridos en las calles de Buenos Aires. Estos estudiantes pertenecían a la primera escuela de medicina que funcionó en nuestro territorio y que fue creada por el Virrey Juan José Vértiz en el año 1870. Como médicos ilustres y destacados de dicha escuela médica podemos mencionar a personalidades como: Cosme Argerich, Juan Madera, Manuel Antonio Casal, Matías Rivero, Antonio Castellanos y Mariano Vico, entre otros.
Algunos de estos médicos, luego de finalizada su formación, se incorporaron a las fuerzas militares, como:
- El Dr. Juan Madera, asignado al 2do Batallón del Regimiento de Patricios.
- El Dr. Matías Rivero, asignado al 3er Batallón del Regimiento de Patricios.
- El Dr. Antonio Castellanos, asignado al Batallón de Cataluña.
- El Dr. Cosme Argerich y el Dr. Mario Vico, asignados al 2do Batallón de Húsares.
El 16 de junio de 1810, la Junta de Gobierno, nombró al Dr. Juan Madera como Cirujano Primero, para organizar al personal de la sanidad militar, que acompañaría la Expedición al Alto Perú.
En 1812, luego de la Batalla de Tucumán, el Grl Manuel Belgrano, se dio cuenta de la falta de personal adecuado de sanidad para atender a los heridos en combate, y logró que el gobierno comisione al Dr. Cosme Argerich para organizar un curso de capacitación especializado, naciendo así la Escuela de Médicos y Cirugía, la que en 1814 se convirtió en el Instituto Médico Militar, siendo el Dr. Argerich su primer director.
El 14 de junio de 1813, la Asamblea crea el cargo de Jefe de Sanidad Militar, ocupándolo en primera instancia el Dr. Cosme Argerich.
El Instituto Médico Militar, funcionó hasta 1821, fecha en que se constituyó en el núcleo básico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires.
También el General José de San Martín se preocupó convenientemente por la organización y equipamiento del personal sanitario que cruzaría los Andes con su Ejército Libertador, y lo acompañaría en sus campañas de Chile y Perú.
El Presidente de la República, General Bartolomé Mitre, en su carácter de Comandante en Jefe del Ejército, decretó la organización del "Cuerpo Médico de Campaña", que apoyaría las operaciones libradas en la Guerra de la Triple Alianza y que estaba constituido por:
- Un Cirujano Mayor, siendo designado el Dr. Hilario Almeira, con el grado de Coronel.
- Dos Cirujanos Principales, siendo designados los Dres. Manuel Viedma y Joaquín Díaz Bedoya, con el grado de Teniente Coronel.
- Cuatro Cirujanos de Ejército, con el grado de Sargento Mayor.
- Dieciséis Cirujanos de Regimiento, con el grado de Capitán.
- Veinte Practicantes Mayores, con el grado de Ayudante.
- Un Boticario Principal, con el grado de Ayudante.
- Dieciséis Farmacéuticos, con el grado de Teniente.- Dieciséis Flebotomistas, con grado de Teniente.
Luego de varias décadas, en el año 1891, y ya sancionada la Ley Nro 2377 que le diera origen a la Sanidad Militar, se estableció la Inspección Militar de Sanidad, con funciones de coordinación y organización de este servicio para todo el Ejército.
En 1892 se aprobó el Reglamento Orgánico para el Cuerpo de Sanidad Militar, y es nombrado como primer Director de Sanidad, y ocupando el cargo de Inspector de Sanidad al mismo tiempo, el General de Brigada Médico Eleodoro Damianovich.
En 1916 desaparece por decreto la denominación de Inspector General, para constituirse definitivamente la Dirección General de Sanidad, comenzando a adquirir el Servicio de Sanidad la organización que desemboca en su configuración actual.
Durante el Siglo XX, la sanidad militar como especialidad cuya misión es la conservación, mantenimiento y recuperación de la salud del personal combatiente, tuvo una destacada actuación en el Operativo Independencia, librado en el monte tucumano contra bandas terroristas, y posteriormente, en 1982 en la Campaña de Malvinas, en donde se desplegaron y operaron el Hospital Militar de Puerto Argentino, el Puesto Principal de Socorro de la Compañía de Sanidad 3, que con instalaciones reducidas operó en Howard (Gran Malvina) y los distintos Puestos de Socorro, que apoyaron a las unidades que combatieron en primera línea y en su mayoría estaban emplazados en proximidades de Puerto Argentino.
El Servicio de Sanidad acompañó a nuestro Ejército en todos las contiendas en que éste tuvo que operar, desde las Invasiones Inglesas, hasta Malvinas y realizando en la actualidad distintas tareas de asistencia sanitaria en apoyo a la comunidad.
Con respecto al desempeño del personal sanitario durante las distintas campañas militares de nuestra historia, cabe transcribir el parte de guerra del General Mitre, en el cual se sintetiza el valor, la abnegación y el espíritu de sacrificio, puestos de manifiesto siempre por médicos y enfermeros: "... en todas las funciones de guerra que hemos sostenido, nuestro Cuerpo de Médicos se ha hecho notable por sus servicios..."
En los conflictos armados característicamente, se producen numerosas víctimas, civiles y militares. Ante un determinado hecho de caracter militar (p. ej: bombardeo, asalto a posiciones, etc) los servicios médicos por lo general se saturan de víctimas con distintos niveles de gravedad. Las víctimas civiles se derivan, por lo general, a los hospitales que corresponden por medio de equipos de defensa civil, bomberos o paramédicos. Las víctimas militares son rescatadas por las unidades de sanidad militar, ya sea a pie, vehículos terrestres o helicópteros (conjunto de acciones conocidas en la jerga militar como Medevac). Es claro y obvio que no todos los heridos pueden ser atendidos al mismo tiempo en servicios que estan colapsados, por lo cuál se debe establecer una metodología de clasificación que permita saber cuáles son los pacientes que deben ser evaluados prioritariamente. Para eso existe lo que se denomina TRIAGE.
El triage o triaje es un método de la Medicina de emergencias y desastres para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. Prioriza el compromiso vital y las posibles complicaciones.
Según el diccionario de la Real Academia (DRAE) el término triaje no existe, aunque se ha convertido en un vocablo de uso común en servicio de urgencias hospitalarias. El término correcto sería "clasificación". Esta palabra es un galicismo derivado del francés triage.
Este término se emplea para la selección de pacientes en distintas situaciones y ámbitos. En situación normal en las urgencias extra-hospitalarias y hospitalarias. Así como en situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o de desastre. En situación normal se privilegia la atención del paciente más grave, el de mayor prioridad. Ej.: paro cardiaco. En situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o desastre se privilegia a la víctima con mayores posibilidades de supervivencia según gravedad y la disponibilidad de recursos. Esta selección constituye uno de los aspectos más difíciles y duros de la medicina, ya que en la práctica se está decidiendo sobre la vida y la muerte de las víctimas.
El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842), médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que empezó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla.
Definición de Triage
Conforme a lo establecido por el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS: Advanced Trauma Life Support) se denomina TRIAGE al método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención.
Clasificación de Triage.
Esta clasificación, que se ha ido empleando en la guerra, se ha extendido para las catástrofes. En estas se clasifica a los pacientes por colores:
Negro: cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.
Rojo: cuando el paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata.
Amarillo: Es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender.
Verde: Paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio especial.
En algunos triajes diferencian el negro que es el paciente agonizante del blanco en que ya ha fallecido.
Triaje de urgencias y emergencias
Se trata del proceso de clasificación tanto para los que acuden a un Servicio de Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en base a su grado de urgencia, de forma que en una situación de saturación del servicio o de disminución de recursos, los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados continuamente y reevaluados hasta que los pueda visitar el equipo médico. El triaje de emergencias extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefónico, entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por el Centro Coordinador o Regulador de Emergencias, en base a la valoración protocolizada del su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor recurso de atención para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado, independientemente del orden de la demanda asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias, entendido como el proceso de clasificación de los pacientes por un equipo sanitario de atención pre hospitalaria, en base a la valoración protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario más adecuado.
En los hospitales, generalmente es realizado por el personal de enfermería.
La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles de gravedad, según la posible demora en su atención:
Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata.
Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse 10 minutos.
Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse 1 hora.
Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse 2 horas.
Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse cuatro horas.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se debería retriar, es decir volver a valorar la situación del paciente. Cabe señalar que a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de emergencia o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las funciones vitales, escalas e indices diversos, los que son constantemente evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje, asegurando la calidad de atención.
Diferencia entre Catástrofe y Desastre.
Según el DRAE catástrofe es un hecho o suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas y desastre es una desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Por lo que catástrofe es el hecho y desastre la consecuencia. El desastre ocurre cuando se pierde la capacidad de respuesta de una organización o sociedad.
Demanda Masiva y Atención de Múltiples Víctimas.
La atención de los pacientes en situación de emergencia o urgencia requiere que los centros hospitalarios, los servicios y sistemas prehospitalarios tengan una oferta de reserva. La cual sera utilizada para resolver las fluctuaciones de la demanda. La atención individual se explica por si misma. La atención de múltiples víctimas ocurre cuando se atiende a 2 o más personas graves procedentes de un mismo evento; la demanda sobrepasa la oferta normal de servicios, esto ocurre hasta el uso de la primera mitad de la oferta de reserva. La demanda masiva implica el uso de la segunda mitad de la oferta de reserva. El desastre ocurre cuando la demanda excede el total de la oferta incluida la oferta de reserva, produciéndose una pérdida de la capacidad operativa del sistema.
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